Coautora: Angela Van Sickle, Ph.D., CCC-SLP
Traducido por: Johanna Pino Grisales M.S. CCC-SLP from https://disfagiamaster.org
Los fonoaudiólogos con frecuencia evalúan pacientes con el fin de identificar la presencia de la aspiración. Si el fonoaudiólogo observa aspiración lo que siguen son recomendaciones para modificar la dieta, y educación con respecto al riesgo de la neumonía por aspiración (1). Entendiendo la preocupación que existe en la profesión por la posibilidad de que la aspiración pueda convertirse en neumonía, los autores se pusieron en la tarea de determinar el proceso en el cual el material aspirado se convierte en neumonía. El propósito era encontrar información que explicara la secuencia de eventos que ocurren cuando comida o líquidos entran en los pulmones y eventualmente se consideran como neumonía. Debería existir un articulo o un libro que diga algo tan simple como “Los líquidos entran por vía área y se desplazan al lóbulo del pulmón dependiente de la gravedad. Allí, el material entra a los alveolos, una infección se desarrolla, y luego una respuesta inmune comienza”. Dado el nivel de certeza con el que los fonoaudiólogos hablan sobre la aspiración por neumonía, nosotros nos sorprendimos cuando la búsqueda tras búsqueda arrojo pocos resultados. Como fonoaudiólogos, nosotros primero buscamos en nuestra propia literatura. Luego, seguimos con una búsqueda de la literatura de la neumología. Finalmente, aterrizamos en la literatura de la microbiología. El viaje nos condujo por un camino sinuoso, y a menudo confuso que requirió la adición de un nuevo y vasto vocabulario. Durante el camino, las respuestas fueron evasivas, pero muchas otras preguntas surgieron. Lo que sigue es un resumen de nuestra caminata.
Definición, prevalencia, y diagnósticos
El centro para el control y la prevención de enfermedades reportó que 30,705 de las estancias hospitalarias en el 2014 fueron por neumonía, representando el 2.1% de todas las hospitalizaciones (2). Una revisión de los códigos de facturación sugiere un incremento en la incidencia, haciendo de la neumonía por aspiración, el segundo diagnostico más común en los pacientes hospitalizados con Medicare (3). Un autor (4) concluyó que la incrementada tasa de reembolso por neumonía por aspiración en comparación con la neumonía adquirida en la comunidad puede aumentar falsamente la frecuencia de este diagnóstico. Esta declaración es preocupante. ¿Son los fonoaudiólogos responsables por cuestionar el diagnostico de neumonía por aspiración? Eso es lo que parece.
Cuando un paciente recibe el diagnostico de neumonía por aspiración, la mente del fonoaudiólogo puede asociar el diagnostico con la aspiración de líquidos y/o sólidos. Sin embargo, “neumonía por aspiración” es un diagnostico vago que puede ser el resultado de una infección pulmonar, reflujo gastroesofágico, o aspiración pradial. Existen 13 o más síndromes categorizados como “neumonía por aspiración”. Estos incluyen: neumonía adquirida en la comunidad, neumonía asociada con estancia hospitalaria, neumonía asociada a la ventilación mecánica, y neumonitis (5). Un diagnostico de la neumonía por aspiración se refiere a cualquier sustancia que ingresa a los pulmones causando un virus o bacteria (4). Debido a la falta de especificidad en la terminología, algunos profesionales de la salud han abogado para que este termino sea eliminado, ya que puede ser engañoso (4-7).
Diagnóstico
Los médicos no tienen un examen estandarizado para el diagnóstico de la neumonía por aspiración. Cerca de dos tercios de las personas hospitalizadas por neumonía (41.2%) son diagnosticadas usando tomografías computarizadas, cerca de dos tercios usando rayos X del tórax (65.1%), y un tercio usando un examen de función pulmonar (33.7%) (2). El CDC reportó que, en el 2014, 75.3% de las hospitalizaciones por neumonía fueron diagnosticadas con base a exámenes de bacteriología y microbiología. Estos exámenes representan un diagnostico mas fiable de la neumonía por lo que son basados en la detección de agentes patogénicos en el parénquima pulmonar (8). Desafortunadamente, los fonoaudiólogos, con frecuencia tienen mas acceso a rayos X del tórax por lo que terminan basando el diagnostico en ellos. Basado en la sensibilidad diagnostica, la dependencia de los hallazgos de los exámenes de rayos X del tórax deben ser desaprobado. La habilidad de un estudio de rayos X del tórax, evaluado por un radiólogo, para diagnosticar el tipo de neumonía tiene una sensibilidad del 69.0% y una especificidad del 77.8% (9). Esto significa que los radiólogos identifican correctamente la neumonía usando un estudio de rayos X del tórax 69.0% del tiempo y eliminan correctamente a aquellos sin neumonía 77.8% del tiempo (9). ¿Quién iba a pensar que la precisión iba a ser tan pobre?
Cuando leemos reportes de rayos X, los fonoaudiólogos tradicionalmente consideramos infiltraciones del lóbulo inferior que puedan indicar neumonía por aspiración (10). Sin embargo, en un grupo de pacientes con aspiración documentada a través de la video fluoroscopia, mas pacientes presentaron bronconeumonía (68%), que neumonía del lóbulo inferior (15%) (11). ¿Puede un estudio de rayos X del tórax diagnosticar acertadamente la neumonía por aspiración? No existe una respuesta simple. ¿Puede un estudio de rayos X del tórax incluso diagnosticar la neumonía de cualquier tipo? No una buena parte del tiempo. ¿Dónde se aprecia la neumonía por aspiración en un estudio de rayos X del tórax? Existe información conflictiva al respecto. ¿Han estado los proveedores de salud buscando en el lugar equivocado? Tal vez. ¿Por qué esto tiene que ser tan complicado? Quizás, una conclusión es más precisa. Los fonoaudiólogos necesitan abogar por pruebas que ayuden con el diagnostico diferencial (ej., exámenes de microbiología).
Mas acertijos
A pesar de que ha sido claro por muchos años que la aspiración por si sola no causa neumonía (12- 17), estudios en el área de disfagia han contado consistentemente todos los casos de neumonía (no solo la neumonía por aspiración) al momento de reportar los resultados (5). Es decir, si un paciente en un estudio de investigación de la disfagia desarrolla neumonía adquirida en la comunidad, la neumonía es incluida en las estadísticas como un resultado negativo de disfagia. Esta practica infla de manera falsa el número de pacientes que desarrollan lo que los fonoaudiólogos piensan que es una neumonía por aspiración. Teniendo en cuenta, en un estudio longitudinal, el 38% de los pacientes que se sabían que aspiraban desarrollaron neumonía (14), y la literatura indica que del 5% al 15% de los todos casos de neumonía son neumonía por aspiración (18), puede ser de que solo del 1.9% al 5.7% de las personas que aspiran en algún momento pueden desarrollar neumonía? La incidencia es desconocida.
A medida que nuevas preguntas surgieron, la búsqueda se amplió.
Culpables adicionales
Un informe reciente (19) encontró que aproximadamente el 25% de los pacientes con reflejo de la tos alterado y disfagia desarrollaron neumonía. Factores de riesgo adicionales incluían mala higiene oral, sobreuso de sedantes, inmunidad deteriorada, transporte mucociliar reducido, y función pulmonar deprimida. El informe apoya investigaciones encontradas en la literatura de la fonoaudiología que indican que la presencia de aspiración por si sola no conlleva necesariamente a la neumonía por aspiración. El desarrollo de la neumonía es multifactorial (12-15). Otros estudios sugieren que repetidos episodios de neumonía por aspiración en algunos individuos de edad avanzada es inevitable (19). Una pregunta para reflexionar es ¿Esta información indica la necesidad de la evaluación del reflejo de la tos y la rehabilitación cuando la disfagia está presente? (20-22). Toda la información es interesante y divertida para leer, pero la pregunta ¿Como se desarrolla la neumonía por aspiración? se mantiene sin ser respondida. Entonces la búsqueda continuó.
Oh, las cosas que estamos aprendiendo.
Microbiomas
El microbioma es actualmente un área de interés científico. El término “microbioma” apareció por primera vez en el año 2001 como “La comunidad ecológica de simbiótico comensal, y microorganismos patogénicos que comparten literalmente el espacio de nuestro cuerpo” (23). El microbioma es la comunidad de microorganismos (bacteria, arqueas, hongos, y virus etc.) que habitan en un organismo (24). En un lenguaje mas digerible, el microbioma es la comunidad de células microscópicas, virus, y bacteriófagos, que habitan en un lugar (ej., pulmones, tracto gastrointestinal, cavidad oral, etc.). El microbioma regularmente muestra un alto grado de diversidad interpersonal, dependiendo en factores tales como la edad, ubicación geográfica, dieta, y hasta la ausencia de una enfermedad (5,25). Las investigaciones nos brindan un mejor entendimiento sobre el hecho de que no somos entidades distintas de nuestro microbioma, y que por el contrario formamos un “super organismo” con el microbioma jugando un rol importante en nuestra fisiología y nuestra salud (26-28). Cuando hablamos de neumonía, podría ser esencial el entendimiento del microbioma de la cavidad oral, los pulmones y el esófago.
Algunos microorganismos en la cavidad oral están asociados con ciertas enfermedades (30). La boca provee un hábitat sustancial para el crecimiento de un gran rango de bacterias. El surco gingival, las encías, la lengua, las fisuras de los dientes, y las superficies suaves, juntas crean un ecosistema para los microbios. La boca contiene la segunda comunidad microbiana mas diversa de todo el cuerpo (26). Aproximadamente 280 especies bacterianas de la cavidad oral han sido aisladas y oficialmente clasificadas. Sin embargo, existen aproximadamente de 500 a 700 especies orales comunes (32). Bacterias de la cavidad oral que se transportan a otras áreas del cuerpo tienen un papel al momento de causar enfermedades, incluyendo enfermedades cardiovasculares, artritis reumatoide, efectos adversos durante el embarazo, infartos, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer colorrectal, infecciones del tracto respiratorio, meningitis, abscesos cerebrales, pulmón, riñón, o abscesos del bazo, apendicitis, neumonía y diabetes (33-36). Conociendo la influencia del microbioma oral en la salud, no es difícil de comprender como este puede jugar un papel esencial en el desarrollo de la neumonía.
La higiene oral, la cual consiste en el cepillado de los dientes después de cada comida, la limpieza de las dentaduras postizas una vez al día, y la limpieza profesional, parece ser la mejor intervención para reducir la incidencia de la neumonía por aspiración (17,37-39). ¿Puede ser posible que la mejor defensa en contra de la neumonía por aspiración sea el cepillo de dientes? ¿Pueden los pacientes tener menos riesgo de neumonía si el dentista limpiara regularmente sus dientes? Este parece ser el caso.
A pesar de que muchos libros continúan reportando que el ambiente de los pulmones es estéril, esto no parece ser el caso (40). Nosotros inhalamos entre 1,500 y 14,000 organismos cada hora (41). Los pulmones están también expuestos a diversas comunidades de microbioma desde la orofaringe. Típicamente, esto ocurre sin ninguna consecuencia. Las principales avenidas de inmigración del microbioma hacia los pulmones son la aspiración, la inhalación de aire, y dispensación a lo largo de las paredes de la mucosa (42). Los adultos saludables están constantemente supliendo su tracto respiratorio inferior con bacteria en la forma de micro aspiración (43-46). Debido a la micro aspiración, la nasofaringe, la orofaringe, los pulmones, y el esófago comparten un microbioma similar (47-51), indicando que los pulmones están acostumbrados a manejar material que entra al esófago.
La habilidad de los pulmones para soportar los efectos adversos de la actividad de microbios y el sistema inmune es complejo, regulada con precisión, y seminal en salud. Ambas, la resistencia inmune y los tejidos resilientes son dinámicos y cambian a lo largo de la vida de un individuo. La ciencia apenas esta comenzando a entender las defensas de los pulmones para atacar neumonías severas (52). Pero la buena noticia es que los pulmones y las vías respiratorias poseen un sistema de defensas natural y adaptivo que reconoce selectivamente, mata, y limpia microorganismos no deseados (40). El equilibrio de 3 factores determina la carga microbiana total de los pulmones: inmigración microbiana, eliminación microbiana, y reproducción microbiana (40). En la salud, el microbioma es principalmente el producto del balance de la inmigración, y la eliminación, con poca contribución de la tasa de reproducción (42). La eliminación de microbios de los pulmones es un proceso continuo. Las vías respiratorias de un individuo saludable emplean una escalera mucociliar para eliminar las bacterias (53). Para lograr este objetivo, los individuos saludables tosen maso menos una vez cada cierta hora (54). La tos impulsa microbios de los pulmones a la laringe, y faringe, donde son o tragados o expectorados. Juntos, la escalera mucociliar y la tos protegen a los pulmones en contra de las enfermedades (¿estás pensando en que tan seguido toses?)
Cuando se habla de la salud de los pulmones, también es necesario considerar el microbioma de los intestinos puesto que el microbioma de los intestinos afecta los pulmones a través de la micro y la macro aspiración (55). Adicionalmente, existe una compleja conexión entre los intestinos y los pulmones (56). La alteración de la conexión entre los intestinos y los pulmones puede incrementar la susceptibilidad a enfermedades e infecciones (57). Los estudios demuestran que el microbiota intestinal juega un papel en la protección contra de las infecciones pulmonares de origen bacteriano y/o viral a través de la regulación innata y adaptiva de las respuestas inmunes (58,59). Un bioma alterado provee la oportunidad para las enfermedades (56). En otras palabras, cuando una bacteria viaja a una parte del cuerpo donde no debería estar, esto puede ser la oportunidad para generar una infección en las personas que se encuentran enfermas y/o débiles. Sabiendo que el microbioma del intestino puede ser afectado por una dieta (5), la edad (60), o por el hecho de estar institucionalizado (61), los fonoaudiólogos, deben considerar el hecho de que no tenemos idea sobre como el alterar las dietas y los líquidos pueden causar un impacto en este delicado balance. ¿Cambiar la dieta causa la inflamación en el intestino impactando por ende a los pulmones? No lo sabemos. Esta es una pregunta legitima que aclama ser investigada.
Otra pregunta
Existen investigaciones que se enfocan en los posibles beneficios de los protocolos de agua libre, incluso cuando hay presencia de aspiración conocida de líquidos finos (62-65). La pregunta sin respuesta es ¿pueden los mismos beneficios ser verdaderos para otros líquidos con un pH similar al del agua? La suposición es que el mecanismo de defensa de los pulmones puede fácilmente manejar el agua (66). ¿Y si este fuera el caso para otros líquidos también? ¿Y si esto se tratara del microbioma de los pulmones y no del líquido aspirado? Estas preguntas merecen ser investigadas. Adicionalmente, ¿puede ser este también el caso de los alimentos? ¿La comida sola puede causar inflamación? Parece ser que si es posible, pero no hemos sido capaces aun de responder a esa pregunta en una exhaustiva búsqueda del tema lo cual incluyo a varias disciplinas (ej., fonoaudiología, medicina, microbiología, respiratoria entre otros).
Considerando el huésped a la luz de la aspiración
Comúnmente, la neumonía esta pensada para ser lineal: Cambios en algunos factores importantes (la presencia de aspiración, tamaño del inoculo bacteriano, la virulencia del patógeno, y la fuerza de la defensa del huésped) pueden causar una respuesta inflamatoria proporcionada y predecible en los pulmones. Sin embargo, la neumonía ocurre de manera abrupta e impredecible en el complejo sistema respiratorio adaptivo del microbioma. A diferencia de los sistemas lineales, los sistemas adaptivos y complejos no pueden ser reducidos a tan simple modelo (53). El descubrimiento del microbioma pulmonar y el reconocimiento de que los pulmones son un ecosistema dinámico ha cambiado la manera en cómo entendemos la neumonía (40). La literatura existente nos indica que existe un problema con el equilibrio de las bacterias orales, faríngeas, e intestinales (microbioma) y la reacción del huésped. Puede ser que la presencia de ciertas bacterias en la cavidad oral e intestinal cause inflamación e infección en los pulmones. Puede ser la habilidad del huésped para responder a las bacterias en los pulmones. Muchas preguntas aun quedan sin ser respondidas. Algunas personas desarrollan neumonía en la presencia de aspiración pradial y otros no (13-15). El desarrollo de la neumonía depende de muchos factores que muchas veces desafían las explicaciones. Por ende, en vez de considerar la neumonía como la invasión de los pulmones por un patógeno o material específico, quizás un mejor modelo seria pensar en la neumonía como un fenómeno emergente de baja diversidad microbiana, una alta concentración de microorganismos no deseados, e inflamación del huésped que surge de un problema preexistente de la biodiversidad (53). No es tan simple como decir, se observó aspiración en el estudio de deglución, esta debe ser detenida, o neumonía por aspiración puede desarrollarse, y el paciente puede morir. Quizás, en vez de que el foco de atención sea la aspiración, el proceso de entendimiento debe centrarse en el huésped. Tal aproximación, requiere que la fonoaudióloga investigue numerosos factores y no tome decisiones basadas en la presencia o ausencia de la aspiración. Considere el siguiente diagrama:
Tier 1: Paciente
Tier 2: Sedación – Trastorno del Sistema Nervioso Central – Fragilidad – Función Inmune Comprometida – Trasporte mucociliar pobre
Tier 3: Actividad física disminuida
Tier 4: Mala higiene oral – Aspiración pradial – malnutrición y deshidratación
Tier 5: Neumonía por aspiración
Gráfico adaptado de Komyia, 2013
La aventura para aprender sobre la conexión entre la aspiración y la neumonía ha sido esclarecedora, pero a la vez frustrante. Parece ser que nuestros logros significativos están creando una pila de artículos que se acumulan en nuestros escritorios, un vocabulario extenso, y nos están dando un poquito de dolor de cabeza. Basado en una extensa lectura, una relación directa de la causa y el efecto entre la aspiración pradial no existe. Por ende, la búsqueda para un mejor entendimiento de este tema continua. Lo que si es claro es que es la responsabilidad de los fonoaudiólogos es tener una visión clara del paciente y no solo considerar lo que esta pasando al nivel de la faringe y la laringe. ¿Observar la aspiración y hacer predicciones sobre el resultado está dentro de la capacidad de cualquier proveedor de atención médica? ¿Es la aspiración una preocupación primaria? A la luz de la información actual, ¿Debería ser el objetivo de la terapia de la deglución detener la aspiración a cualquier costo? Las respuestas son evasivas. Cuando se trata de neumonía por aspiración, parece que mientras mas aprendemos, menos sabemos.
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